经桡动脉全脑动脉造影可见左侧大脑后动脉P1P2段动脉瘤，左侧后交通动脉从瘤体处发出。

会诊后转入神经外科；

考虑为宽颈动脉瘤，治疗上需采用支架辅助下弹簧圈栓塞术，遂予以氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板聚集治疗；

同时完善头颈部CTA检查。

考虑患者为未破裂动脉瘤，加之动脉瘤位于大脑后动脉P1-P2与后交通交汇处，较为复杂。后交通的闭塞不可避免；

治疗目标在于支架释放后保持大脑后动脉通畅，避免缺血事件发生。同时致密栓塞动脉瘤。术前充分抗血小板聚集治疗。

 

术前双抗（阿司匹林肠溶片100mg/日，氢硫酸氯吡格雷75mg/日）；

全麻下行右侧股动脉穿刺入路；

Enterprise支架结合弹簧圈栓塞左侧大脑后动脉动脉瘤。

05月23日，阿司匹林单抗第十二天，联合氯吡格雷双抗第六天。先于局麻下行经皮股动脉穿刺脑动脉造影术，进一步评估动脉瘤形态。

术前肝素化。欣维宁配泵备用。

通路建立较为困难。髂总动脉及左侧椎动脉起始处迂曲，导管通过比较困难。选择经右侧椎动脉入路，90cm 6F长鞘到达右侧椎动脉V1段，5F Navien导管到达右侧椎动脉V2段远端。

支架导管到位左侧大脑后远端，微导管塑成c形轻松进入瘤体。支架半释放后经导管释放弹簧圈七枚，造影显示动脉瘤填塞致密，后完全释放支架。工作位，正侧位，3D旋转多角度投射显示动脉瘤填塞致密，左侧大脑后动脉显影良好。

支架释放后欣维宁以3.6m l/h泵入。

术毕，替换长鞘为6F短鞘，拨气管插管后复查头部CT返回病房。患者神志清醒，四肢活动正常，欣维宁继续以3.6ml/h持续静脉泵入。

术后1小时，患者右侧肢体肌力下降约II级，左侧肢体肌力正常，考虑支架内血栓形成可能。立即返回导管室。经股动脉鞘125cm多功能管携6F Guiding导管进入右椎V1段。造影示左侧大脑后动闭塞。

微导管到位于左侧大脑后动脉P1段，经微导管交替注入欣维宁，尿激酶，生理盐水。间断造影。左侧大脑后动脉血流较术前明显改善。

因患者为未破裂颅内动脉瘤，使用动脉动脉接触性溶栓多是安全有效的。

溶栓方案：

10万单位尿激酶溶于20ml盐水

10ml欣维宁稀释成20ml

共注入欣维宁7ml，尿激酶1万单位

患者血流TICI分级2b级

避免因溶栓导致出血，停止继续溶栓

根据我们的经验，后期血流会更好。果然，次日查房，患者语言及肢体功能基本完全恢复。

术毕，返回ICU，予以心电监护及氧气吸入，欣维宁以8ml/h持续静脉泵入。夜间查看患者，上肢肌力III-IV级，下肢肌力III级。

转入普通病房，继续欣维宁6 ml/h泵入，考虑患者可能存在氯吡格雷抵抗，更换为替格瑞洛90mg，Bid.

在动脉瘤栓塞的过程中血栓事件的发生并不罕见。主要发生在术中、术后数小时甚至数天内，易出现于载瘤动脉或其远端相对较细的动脉，栓塞事件的发生主要与弹簧圈和支架的致栓性、植入术中操作时间过长、操作过程中内膜受损、支架贴壁欠佳、抗凝不充分、凝血系统被激活等因素有关，导致血小板在支架上及被损伤的内膜上沉积，以致急性血栓形成。反复调整支架导致内膜损伤亦可引起血栓事件的形成。

本例患者术前充分抗血小板聚集治疗，术中、术后持续欣维宁静脉泵入。患者术前、术中、术后充分抗血小板聚集治疗，术后仍发生支架内血栓形成。考虑除不良操作外是否存在氯吡格雷抵抗？术后第二天改服替格瑞洛，术后第四天患者左侧肢体肌力恢复至IV+，无视力视野缺损，无明显感觉障碍精神症状。